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恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的防治

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-12-04

静脉血栓栓塞症(VTE)是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病。研究证实:对VTE高危患者采取一级预防措施可减少下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)以及致死性PE的发生率,且并未增加出血风险 。

哪些人群需要预防VTE?

常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群:各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等。

预防性治疗的方法:抗凝药物、弹力袜和空气压力仪。

1. 建议1——住院肿瘤患者

 (1)活动性肿瘤,有急症或活动少,接受药物性预防。

 (2)活动性肿瘤,没有其他危险因素,接受药物性预防。

 (3)接受小操作或短程化疗或干细胞移植,目前无建议。

 2. 建议2——接受化疗的门诊肿瘤患者

(1)门诊肿瘤患者不建议常规进行血栓预防。

(2)对于门诊接受化疗的肿瘤患者,部分高选择性患者进行血栓预防,但须和患者充分沟通。

(3)接受沙利度胺( Thalidomide )或来拉度胺( Lenalidomide )或治疗的多发性骨髓瘤高危患者,接受药物性血栓预防(阿司匹林/低分子肝素)。

3. 建议3——接受外科手术的住院肿瘤患者

(1)所有接受外科手术的患者,如果没有禁忌, 都应该接受血栓药物性预防。

(2)术前即开始血栓的药物性预防。

(3)不应该单用器械性预防,而应该配合药物使用或应用药物有禁忌。

(4)对于高危患者,联合药物和器械预防效果更好。

(5)大手术患者,药物性预防至少7-10d。如果属高危患者,建议应用4周。

4. 建议4——发生VTE的肿瘤患者如何预防复发?

(1)肾功能无异常,首选低分子肝素5-10d,不用普通肝素。

(2)长期抗凝,应用低分子肝素至少6个月,而不用华法林。

(3)6个月后,如果仍需抗凝,可以选择低分子肝素或华法林。

(4)对于抗凝有禁忌可以考虑放置下腔静脉滤器。如果应用低分子肝素后血栓进展,也可以考虑放置下腔静脉滤器。

(5)对于中枢神经系统肿瘤,如果确诊VTE,治疗原则与其他肿瘤相同,须严密监测出血。

(6)不推荐新的药物预防或治疗VTE。

(7)偶然发现的PE和DVT应该按有症状VTE治疗。偶然发现的内脏静脉血栓需要个体化处理。

5. 建议5——没有确诊VTE的肿瘤患者接受预防能否改善生存?

(1)没有确诊VTE的肿瘤患者接受预防不能改善生存。

(2)鼓励肿瘤患者参加临床试验以评价标准抗肿瘤治疗辅助抗凝的疗效。

6. 建议6——如何预测肿瘤患者出现VTE的风险?

(1)对于接受化疗的肿瘤患者应该周期性评价VTE的风险。肿瘤标志物和肿瘤部位还不能准确预测VTE风险。对于门诊患者,可以利用已经验证的评分工具进行预测。

(2)建议肿瘤工作者教育患者,提高对于VTE的认识,特别是接受大手术、住院期间,和接受抗肿瘤过程中。

肿瘤患者治疗总结

1.合并VTE的肿瘤患者

合并VTE的肿瘤患者复发的几率较非肿瘤患者明显增加。某些肿瘤患者,出血的风险增加,抗栓治疗方案适当调整。

(1)抗凝治疗

初始抗凝治疗方案:与非肿瘤患者相同。

长期抗凝治疗方案:对合并恶性肿瘤的VTE患者,由于VTE复发的几率明显增加,推荐长期应用抗凝治疗(除非肿瘤已被切除),推荐在最初3~6月应用LMWH(低分子肝素)治疗,后续治疗可根据患者自身情况适当选用口服抗凝药物(如华法林,利伐沙班等)。

(2)溶栓治疗:肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证。

2.进行化疗的肿瘤患者

目前的研究表明:

对于进行化疗的肿瘤患者,不推荐常规进行预防性抗凝治疗,因预防与否对于患者预后无改善;

对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者,推荐给予预防性抗凝治疗。

3.留置中心静脉导管的患者

根据目前的研究结果,不推荐常规给予预防性抗凝治疗。


来源:  夏博士血管工作室Dr.Xia&金兆丰


转载:请标明“血管与腔内血管外科杂志”


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