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下肢静脉曲张的外科治疗

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-11-27

(一)传统的手术方式

自1916年John Homans首先采用大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张以来,经Trendelenburg、Mueller、Mayo和Babcock等多位学者的不断改进,如今大隐静脉高位结扎、静脉主干剥脱、交通支或穿静脉离断结扎和曲张属支静脉团剥除术已成为治疗下肢静脉曲张之传统经典术式。但由于传统术式存在手术创伤大、并发症多、复发率高等不足,许多学者将术式进行改良,如采用超声波精确定位隐股静脉交界点,以缩小手术切口,采用点状切口剥除曲张属支静脉团,或采用钩针静脉切除术及经皮缝扎术处理曲张的分支静脉;采用经内镜筋膜下交通静脉结扎术处理交通支或穿静脉,从而形成多种改良术式,目的是减小手术创伤,缩小手术瘢痕、符合美观的要求。开放手术适用于具有C2-6临床表现之患者,且疗效确切。缺点包括:切口多、创伤大,皮下血肿或瘀斑及隐神经损伤的发生率和复发率均较高。复发的原因包括:手术剥脱不彻底,曲张静脉残留及交通支处理不彻底;解剖异常,存在双大隐静脉;疾病发展及血管新生。开放手术目前仍存在如下争议:是否需要全程剥除大隐静脉主干;5条属支的处理与保留;交通静脉的处理时机等。

(二)下肢静脉曲张的微创治疗

1. 腔内激光治疗(EVLT)

原理:通过激光的热效应损毁血管内壁,实现血管腔闭合与纤维化,从而消除静脉反流。适用于大隐静脉反流、无血栓、无静脉炎且迂曲不重者。不适用于大隐静脉主干瘤样扩张者。此术式具有操作简便、微创、无瘢痕、并发症少、恢复快、住院时间短、效果好及复发率低等优势。不足在于:有皮肤烧灼及静脉穿孔的发生,近年来随着环形激光光纤的开发成功,因其具有360度能量投射特点,使激光作用更均勺,减少了静脉穿孔,从而弥补了不足,提高了疗效。

2. 射频消融术(RFA)

原理:将Closure FAST系统产生的射频能量作用于静脉壁,致血管内皮损伤,静脉壁胶原纤维收缩,血管内血栓形成,静脉内纤维化,最终致血管闭合,消除反流。此术式具有微创、并发症少、恢复快、疗效确切、复发率低等特点。不足包括:有下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的发生,可能与术者的操作技术有关。

3. Trives透光直视旋切术

是采用Trivex透光旋切系统去除曲张的分支静脉团。该方法适用于处理广泛严重的曲张静脉团,伴有皮肤色素沉着和皮肤溃疡及硬化剂注射后复发的静脉曲张团。不足之处在于:此术式创伤较大,术后并发症较多。

4. 硬化剂注射疗法

此疗法是将硬化剂注入静脉腔内,通过化学作用对血管内皮产生损伤,导致静脉管腔内血栓形成并最终纤维化而闭塞。此疗法应用初期最常用于细小的静脉治疗,随着新型泡沫硬化剂的出现,也可用于大的网状静脉扩张、曲张静脉和静脉主干的闭合治疗。不足之处在于皮肤色素沉着、注射部位疼痛和荨麻疹形成较常见。

(三)复合手术疗法

术式包括采用热消融技术闭合大隐静脉主干,联合应用泡沫硬化剂注射疗法或Trivex透光旋切术处理曲张的分支静脉团。复合手术疗法的优势在于取得良好疗效的同时,也达到了很好的美容效果,但费用较高。


来源:李学锋,武欣,焦强.下肢血管疾病诊疗新进展与病例分析. 北京:科学技术文献出版社,2017, 271-273.


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