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静脉曲张微创射频治疗操作规范

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-11-15

大隐静脉曲张是临床的常见疾病。流行病学资料显示,在社会人群中10%~ 15%的男性和20%~ 25%的女性存在不同程度的静脉曲张。大隐静脉曲张常呈慢性静脉疾病的表现,早期症状较轻,可仅有外观改变,随着静脉曲张加重,出现下肢肿胀、色素沉着、皮肤瘙痒、行走困难、皮肤溃疡、血栓性静脉炎和深静脉血栓等,严重影响患者的生活质量。

在过去数十年里,大隐静脉的高位结扎术、剥脱术是治疗大隐静脉曲张的传统手术方式。随着医学科技的飞速发展,临床对下肢静脉曲张的治疗手段越来越多,其中微创治疗具有创伤小、瘢痕少、恢复快、疗效确切等优点,但是尚缺乏规范化标准和操作流程,需要进一步加强临床指导。目前国内外有很多治疗静脉曲张的微创方法,例如小切口分段静脉切除、冷冻、硬化剂注射、经皮透光负压旋切、激光和射频治疗等,其中射频腔内闭合术具有更好的疗效和更低的并发症发生率,临床应用日益广泛。本文对大隐静脉曲张的微创射频治疗(射频腔内闭合术)的操作规范进行讨论,希望帮助其达到规范化和指导临床的目的。

1  静脉曲张射频治疗仪器介绍

目前,国内临床上主要应用的大隐静脉射频装置是ClosureFast,其原理是利用射频发生器在治疗导管前端的加热元件时产生高温,使需要治疗的静脉的血管内皮破坏、胶原纤维收缩和纤维化,从而达到封闭静脉的治疗目的。

2  病例选择

手术适应证包括:(1)大/ 小隐静脉(great saphenous vein/small saphenous vein,GSV/SSV)主干治疗,有症状的曲张静脉,伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现;(2)下肢浅静脉系统穿通支处理。

手术禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括:(1)同时合并深静脉血栓形成;(2)大隐静脉主干内急性血栓形成;(3)未纠正的凝血功能障碍;(4)严重肝功能异常;(5) 妊娠、哺乳期;(6)全身情况不能耐受手术。相对禁忌证包括:(1)静脉直径< 2 mm 或者> 15 mm;(2)有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻;(3)超声显示罕见的大隐静脉扭曲;(4)静脉紧贴皮下或者隐股交界处瘤样扩张。

3  术前准备

术前谈话:(1)告知患者手术获益和预后情况;(2)告知患者术后注意事项和随访内容。

术前准备:(1)常规完善术前实验室检查。(2)术前完成全面的下肢深、浅静脉超声检查。了解深静脉是否通畅、是否存在反流,探查浅静脉和交通支静脉的分布、走行,测量血管内径和管壁厚度,彩色多普勒超声观察血流通畅情况和反流频谱。患者在超声检查时推荐采取坐位或者站立位,以准确评价生理情况下的反流。(3)推荐术前在彩色多普勒超声监测下标记大隐静脉主干、小腿部的曲张静脉和穿通支,推荐术者掌握超声技术。

环境准备:(1) 室温为25℃;(2)保温设施,采用消毒液、超声耦合剂保持室温。

物品准备:(1)超声仪器;(2) 消毒手术器械包;(3) 短的局麻针,长的局麻针,7 F 鞘,11 号尖刀片,微穿针(4 F微穿针鞘);(4) 肿胀麻醉液配置为470 ml 0.9% NaCl 溶液加入25 ml 1%盐酸利多卡因注射液、0.5 ml 0.1%肾上腺素和5 ml 8.4% NaHCO3;(5) 加压输液泵、输液器;(6)ClosureFast 主机和一次性导管;(7)弹力绑带;(8)配制肿胀液。

静脉曲张射频治疗需要在大隐静脉主干周围注射肿胀液,在静脉周围形成缓冲带,避免对血管周围软组织热损伤,减轻治疗过程中的疼痛感;同时通过肿胀液的压迫,排空静脉内的血液,保证射频导管与静脉主干充分接触。

推荐肿胀液配比见表1。在实际操作中医生根据临床的具体情况适当增减利多卡因用量,其他浓度与注射剂量可以遵循最大剂量≤ 7 mg/kg 利多卡因和总剂量≤ 500 mg利多卡因的原则进行配比。

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4  麻醉方式选择

推荐采用局部浸润麻醉,亦可选择全身麻醉或者硬膜外麻醉。

5  手术步骤

5.1 体位

在处理大隐静脉时,患者采取平卧位,屈膝外展;在处理小隐静脉时,患者采取俯卧位。

5.2 穿刺部位的选择和穿刺技术

(1)患者采取头高脚低位,通过超声选择大隐静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺。

(2)B 超定位穿刺点:大隐静脉的穿刺点通常在膝关节下方、小腿中上方;小隐静脉的穿刺点通常在2 条小隐静脉属支汇合处的上方(俯卧位)。

(3)穿刺点应用1%利多卡因局麻。

(4)B 超引导下穿刺,置入微穿针,进入导丝,撤出微穿针,尖刀扩大穿刺点,置入7 F 鞘。

(5)为避免在射频治疗过程中损伤隐神经,穿刺点尽量选择膝关节附近并且不低于小腿中上1/3。

(6)在穿刺成功后置入7 F 短鞘,导入射频导管,超声确认进入大隐静脉主干,射频导管尖端与隐股静脉交界处的距离约为2 cm;如果大隐静脉迂曲,导致射频导管上行困难,可以利用直径为0.025 in 或者0.018 in(1 in =0.0254 m)的细导丝引导。

5.3  注射肿胀麻醉液

(1)在射频导管到位后,患者取头低脚高位或者平卧;

(2)在导管上方皮肤表面每隔约10 cm 标记,1%利多卡因局麻,以此标记处进连接肿胀液的长局麻针,在超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液;

(3)必须在大隐静脉走行的深浅筋膜之间注射肿胀液,建议每1 cm 需要治疗的静脉给予总量10 ml 的肿胀液,使大隐静脉的管腔压扁;

(4)在注射肿胀液后,行超声检查以确认治疗段大隐静脉主干与皮肤的距离≥ 1 cm;若距离不足,应该继续追加肿胀液,避免皮肤灼伤;

(5)此时导管头端的温度显示,由37℃降至25℃。

5.4 启动射频消融处理大隐静脉

(1) 保持注射肿胀液时的体位。

(2) 再次行B 超检查以确定导管头端的位置,启动能量发生器,开始射频闭合治疗,分段闭合大隐静脉。此时导管的温度从25℃开始上升;如果患者感觉疼痛,应用1%利多卡因加深隐股汇合处深筋膜和肌肉交界处的麻醉。

(3)通常在大隐静脉近端邻近隐股瓣处进行2 次射频治疗,每次持续20 s,然后按照射频导管上的标识向静脉远端移动射频导管,每段治疗1 次。

(4)在闭合过程中,由于肿胀液的压迫,无需在皮肤上方压迫。对于直径较大的曲张静脉,在近端闭合时建议应用超声探头压迫,使导管与血管壁充分接触。

(5)若大隐静脉主干局部有瘤样扩张,追加1 次治疗。

(6)在最末端闭合大隐静脉前,需要将鞘撤出。

(7)在射频治疗完毕后,行超声检查以明确大隐静脉闭合情况,再给予弹力绑带加压包扎。

5.5 处理小隐静脉

小隐静脉的处理,参考大隐静脉的处理。

5.6 处理小腿穿通支静脉

(1)B 超定位穿通支静脉;

(2)1%利多卡因局麻,尖刀穿刺,长局麻针在B 超引导下试穿;

(3)在B 超引导下,将RFS 穿刺置入穿通支静脉,其头端与深静脉的距离为2 mm;

(4)在穿通支静脉的周围注射适量的肿胀麻醉液,使温度降低至约25℃;

(5)从4 个方向行能量治疗,建议治疗时间为4 min,温度为85℃。

6  术后处理

(1)在局麻下行手术治疗的患者,术后即可下地活动;

(2)在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术治疗的患者,鼓励其完全清醒后下地活动;

(3)在手术结束后,建议患者持续应用弹力袜或者弹力绷带48 h(包括活动时间和休息时间);

(4)术后48 h 后,应用弹力袜的时间≥ 14 d;

(5)术后3 d,复查超声,建议随访时间为术后1,3,6 个月。

7  并发症及其预防

7.1 下肢深静脉血栓

术中注意准确定位,确认射频导管末端与股隐交界处的距离为2 cm;术后鼓励患者尽早活动,高危患者可以预防性应用低分子肝素。

7.2 皮肤灼伤

射频导管过于接近皮肤,可能导致皮肤灼伤。预防措施是尽可能打好肿胀液, 保证射频导管与皮肤的距离≥ 1cm,皮下软组织薄的区域可以适当减少射频治疗时间。

7.3 皮下淤血与血肿

皮下淤血、血肿与导丝导管刺破血管或者剥脱小腿曲张静脉时结扎不确切有关。在术中插入导丝导管时需要动作轻柔,若在操作过程中遇到较大阻力,需要变换角度和方向;若有突破感,表明血管壁已经被刺破,应该退出导管,进行压迫。术中应该确切结扎血管。

7.4 静脉炎

静脉炎与射频对血管壁的刺激、浅静脉内血栓形成有关。在射频治疗前应该尽可能驱除大隐静脉内的血液,在治疗结束后应该及时压迫。


作者:血管与腔内血管外科杂志编辑部,静脉疾病外科治疗专家协作组

来源:血管与腔内血管外科杂志编辑部,静脉疾病外科治疗专家协作组.静脉曲张微创射频治疗操作规范[J].血管与腔内血管外科杂志,2017 ,3 (3):739-741

《血管与腔内血管外科杂志》

2017.10.23

《血管与腔内血管外科杂志》


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