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PTE合并特殊情况的处置

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-12-01

深静脉血栓形成(DVT)后出现血栓脱落,血栓阻塞肺动脉或其分支,导致肺血栓栓塞症(PTE)。解放军昆明总医院的郭曙光对PTE合并特殊情况的处置做了相应分析,介绍如下。

一、近期大手术后溶栓的决策

 有文献报道患者近期接受手术后,在术后1周和2周采取溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。美国胸科医师学会(Ameican College of Chest Physicians, ACCP)指南将近期手术作为溶栓的相对禁忌证,术后2周出血风险显著降低。因此大手术后出现PTE原则上不考虑溶栓,抗凝治疗非禁忌,最重要的考虑因素是平衡出血和血栓蔓延的风险,在严密观察下也可谨慎实施。

二、合并颅内占位性病变时的溶栓

颅内有占位性病变同时存在VTE时,脑出血的风险取决于脑肿瘤的类型和部位,临床病理学研究表明,转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%,少突胶质瘤为29. 2饧,脑膜瘤为29.2%,脑膜瘤为2.8%。脑膜瘤则不影响溶栓治疗的决策。

三、近期发生缺血性脑卒中的溶栓问题

 根据ACCP和欧洲心脏病学会ESC指南,局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓的禁忌证,但一项研究对卒中后3个月内发生PTE的患者进行溶栓治疗,发现患者者颅内出血的发生率并未增加。

四、脑卒中合并VTE的抗凝治疗

脑卒中合并VTE临床较为常见,有文献报道为1%~10%。PTE是卒中后2~4周最常见的死因。卒中指南建议推迟抗凝治疗,对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝,而对于合并PTE的患者其抗凝治疗意见不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或PTE时应予以抗凝,而美国心脏协会(Amerian Heart Association)指南不推荐中至重度卒中患者进行始抗凝治疗,对于卒中合并PTE患者应进行出血抗凝获益比。有学者认为对所有的缺血性脑卒中合并PTE患者应进行抗凝治疗,且应严密观察,当有缺血性脑卒中转为出血性脑卒中时或其他严重出血时,可以考虑推迟抗凝和下腔静脉滤器置入。

五、孕妇合并PTE 的处理

低分子肝素抗凝治疗是孕妇合并PTE治疗的首选。已证实非大面积PTE患者使用低分子肝素治疗是安全的,同时可有效预防PTE复发,且该药不会通过胎盘屏障。娠期3个月内华法林可导致胎儿畸形,任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关。近期一篇综述报道,189例妊娠合并VTE的患者接受溶栓治疗后,严重出血发生率为2.6%,无孕产妇死亡。围生期溶栓相关性出血风险更大,有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治疗。如果预产期前一个月发生PTE可置入临时下腔静脉滤器。

六、下腔静脉滤器的植入

在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性PET患者可以选择静脉滤器植入术。材料和技术的进步,滤器已由原来的永久性滤器发展为非永久性滤器,包括可回收滤器和临时滤器,无形中扩大了临床应用的指征。尽管没有数据支持近端静脉有漂浮性血栓的患者常规使用滤器;有试验表明接受足够抗凝治疗的PTE患者,无论是否置入滤器,再发率较低(3.2%);也没有证据支持拟行系统系统溶栓、外科血栓切除术、肺动脉内膜剥脱术的患者应行滤器置入。因此关于滤器在PTE患者的植入一直饱受争议。PTE重在预防,DVT后血栓会不会脱落、何时脱落、脱落大小均难以评估。中华医学会血管外科学组关于《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》制定的植入指征更符合国情。


来源:郭曙光. 下肢血管疾病诊疗新进展与病例分析. 北京:科学技术文献出版社,2017:182-188.

转载:请标明“血管与腔内血管外科杂志”



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