您好,欢迎访问中国血栓疾病治疗策略研究平台!

网站首页 > 科普互动 > 病例讨论

怀孕期间发生静脉血栓怎么办?

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-10-23
 2017-08-22 北京医院血管外科 北京医院血管外科

作者:陈作观,刁永鹏,李拥军


要个孩子到底有多难

中国血栓疾病治疗策略研究平台

故事要从1个半月前的胚胎移植手术(俗称试管婴儿)开始说起。

赵女士,今年29岁,平时身体良好,自从做了试管婴儿之后偶尔会有胸闷症状,并在移植手术后第7天出现腹胀,随后加重伴头晕、恶心、呕吐症状,诊断为“卵巢过度刺激综合征”,在当地住院治疗3周,最终病情好转顺利出院。出院本来是件值得高兴的事情,可对于赵女士却成了另一个不幸故事的开始……(到底是怎么回事呢?)

中国血栓疾病治疗策略研究平台

出院之后第5天,赵女士突然出现右肩及右颈部的胀痛,偶尔伴有胸闷;到医院检查结果发现“右锁骨下静脉、右颈内静脉血栓”。医生立即告知风险:“静脉血栓就犹如体内潜伏的不定时炸弹,一旦血栓脱落堵塞肺动脉,孕妇及胎儿都将面临生命危险”。无奈之下,夫妻俩立即转诊于国内多家著名三甲医院,均予“速碧林0.4ml 每天2次”门诊治疗,仍伴有胸闷症状。最后经过多方打听,患者在2017年7月17日来到北京医院血管外科,科室主任李拥军教授考虑病情危急,立即决定收住院治疗。


那么,问题来了:

1

血栓与妊娠有关系吗?

2

患者存在肺栓塞的情况吗?

3

药物治疗会导致胎儿畸形吗?

4

放置静脉滤器有射线怎么办?

5

到底如何检查、治疗……


面对这些问题,我们立即进行全科讨论并邀请妇产科医师会诊,结合检查结果及国内外最新指南,从三大方面11个问题逐一进行分析探讨【详见-指南解读与临床实践】。最终明确抗凝方案“低分子肝素6000iu 每天2次”治疗。

抗凝1周后:(1).患者无再发胸闷症状;(2).右上肢及颈部水肿减轻;(3).D二聚体明显下降;(4).B超提示右颈内静脉血栓存在,右侧锁骨下静脉血栓消失。患者情况良好并于2017年7月2日顺利出院,继续抗凝治疗。出院后前两周电话随访,患者情况良好,D二聚体水平已降至正常!

虽然挺过了最危急的时期,但9月怀胎风险仍在,让我们共同守护并期待新生命的平安到来!


故事讲完了。。。

下面进入专业烧脑环节,

欢迎共同学习!!!


【指南解读与临床实践】

缩略语表

英文缩写

英文全称

中文全称

ACCP-9

9th ed: American  College of Chest Physicians

美国胸科医师学会

RCOG

Royal College of  Obstetricians and Gynaecologists

英国皇家妇产科医师学院

SOCG

Society of  Obstetricians and Gynaecologists of Canada

加拿大妇产科医生协会

ESC

The European  Society for Vascular Surgery

欧洲心脏病学会

QLD

Queensland  Health

昆士兰卫生组织


一、病例的特殊性


1.  妊娠期DVT的治疗推荐

2015年RCOG推荐:妊娠合并DVT患者首选抗凝治疗,除非患者存在抗凝禁忌(B)。


2.  上肢静脉DVT的治疗共识     

2017年ESC推荐:上肢静脉DVT的抗凝治疗方案等同于下肢静脉DVT。


3.  卵巢过度刺激综合症的DVT防治 

2012年ACCP-9推荐:辅助生殖术后发生卵巢过度刺激综合症的患者,在症状得到控制后,继续低分子肝素预防血栓3个月优于未继续血栓预防 (2C) 。


4.  该例患者血栓形成的原因分析

2014年QLD关于妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防评估中,该患者存在多胎妊娠、辅助生殖、卵巢过度刺激综合症3个血栓形成的危险因素,属于中危风险,可行低分子肝素的预防抗凝治疗。

病例情况:通过上述四个方面分析,该患者应选择抗凝治疗!

二、如何有效抗凝

 

1.  抗凝药物的选择

2012年ACCP-9推荐:妊娠期的抗凝药物中,低分子肝素优于普通肝素(1B),优于华法林(1A);且不推荐使用新型口服抗凝药(1C)。

2015年RCOG推荐:妊娠期的抗凝药物中,低分子肝素优于普通肝素(II-A),且不推荐使用新型口服抗凝药(III-D)

FDA认证药物分类中:低分子肝素属于B类,普通肝素属于C类。

病例情况:低分子肝素被认为是妊娠期抗凝的首选药物,因此该患者使用克赛。

2.  抗凝药物的用量

2014年SOCG推荐:低分子肝素用量为100IU/kg,每天2次(II-1A)  

2015年RCOG推荐:体重50-69kg者,低分子肝素的用量为6000iu每天2次,或12000每天1次(II-1A)。

病例情况:该患者体重60kg,因此使用低分子肝素剂量为6000iu 每天2次。

3.  抗凝用药的疗程

2012年ACCP-9、2015年RCOG及 2014年SOCG均推荐:妊娠期合并DVT患者,推荐持续抗凝至产后6周(或至少3个月) 优于短程抗凝治疗(2C)

病例情况:推荐该患者持续抗凝至产后6周,若有病情变化再调整方案。

4.  是否需抗凝监测

2015年RCOG推荐:对于体重50-90kg,且肾功能正常者不需要进行抗Xa因子活性的监测(C),且不需要进行血小板计数监测(D)。

2014年SOCG推荐抗凝前及抗凝后1周监测血小板,警惕肝素诱导的血小板减低症(III-C)。

病例情况:该患者抗凝开始后的前2周,每周复查一次血小板,未出现HIT征象。

5.  是否能院外治疗

2014年SOCG推荐对于妊娠合并DVT的患者应该住院治疗2周,或者在门诊治疗中能进行严密的随访(III-C)。

病例情况:该患者住院治疗10天,症状明显改善后出院,继续门诊严密随访。

三、滤器是否必要


1.  专家、指南意见

2016年国外妇产科相关专家组,2014年SOGC及2015年RCOG均推荐:滤器仅用于对于抗凝禁忌或抗凝治疗过程中发生肺栓塞的患者(II-C,II-D)。


2.  该患者面临的问题

没有上腔静脉的滤器产品;

常规滤器植入需要接受射线辐射;若在B超引导下的操作,对于上腔静脉来说难度较大。

病例情况:患者PE诊断不明确,且抗凝治疗有效,同时面临滤器植入的实际因素限制,因此未行滤器植入。

小结


  1. 妊娠期DVT的预防非常重要,尤其是辅助生殖及发生卵巢过度刺激综合症的患者

  2. 妊娠期DVT患者采用低分子肝素抗凝安全有效,且被首选推荐

  3. 滤器仅作为DVT抗凝禁忌或抗凝过程中仍出现严重PE事件的治疗选择

 





返回列表